セミナー申し込みフォーム

当会のセミナー受講を希望される方は、このフォームよりご連絡ください。
初めてセミナー受講される場合、準会員としてご入会していただくことになります(年会費3,000円)。
すでに「認定マニュアルセラピスト」の資格を取得されている場合、正会員での入会をお願いいたします。

 

申し込みセミナー (必須)

●受講区分 (必須)
 新規【年会費(3,000円)】 入会済み【当年年会費(3,000円)未払い】 入会済み【当年年会費支払済】

●受講回 (必須)
 初受講 25,000円 再受講12,500円 正会員10,000円

●領収書 (必須)※領収書はセミナー受講後お申込み頂いたご住所に郵送致します。
 不要 
「要」を選択された方は領収書の宛名をご記入ください。(任意)

●氏名 (必須)

●ふりがな (必須)

●性別 (必須)
 男性 女性

●都道府県 (必須)

●住所 (必須)

●ビル名・マンション名 (任意)

●電話番号 (必須)
--

●メールアドレス (必須)

●所属先 (必須)

●所得国家資格 (必須)
 医師 理学療法士 作業療法士

●最終受講コース名 (必須)

受講履歴で【わからない】を選択された場合、お分かりの範囲で受講内容を記入してください(任意)

●画像内の文字を入力してください (必須)
captcha